מוריה נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

בפניי מונחת תביעה לתשלום תמלוגי ביטוח על-פי פוליסות לביטוח נסיעות לחו"ל. כמו כן, מונחים בפני כתב ההגנה של הנתבעת ופרוטוקול הדיון מיום 11.7.13.

טענות הצדדים:

התובעת רכשה מהנתבעת פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל "ALL IN ONE" ( להלן: "הפוליסה") בתאריך 13.2.12 לתקופה שבין 30.3.12-14.4.12.

טוענת התובעת שבשיחה טלפונית שערכה עם נציגת הנתבעת נאמר לה כי הפוליסה מכסה הכל, גם חולי או מוות של בן משפחה קרוב. אף הובהר לה , לטענתה, שגם אם בן משפחה קרוב יאושפז או יתרחש מקרה מוות של בן המשפחה קרוב לפני תאריך הנסיעה ועקב כך הנסיעה תבוטל, יכוסו ההוצאות בהתאם לסעיף 5.1 לפוליסה.

לטענת התובעת, בתאריך 20.3.12 אושפזה אמה של התובעת (להלן: "המנוחה") בבית-החולים איכילוב עם תסמינים של שעלת כאשר ביום 28.3.12 שוחררה היא , מבחינה פורמלית, מבי"ח. לראיה, מצרפת התובעת את דו"ח סיכום האשפוז בו נרשם כי מצבה של המנוחה היה באותה עת יציב וטוב "ויכולה היא להשתחרר לבית אבות" שם שהתה לפני האשפוז. עוד באותו היום, טוענת התובעת, אף המליצה לה הרופאה המטפלת לנסוע לחו"ל בלב שקט בשל מצבה הרפואי הטוב של המנוחה.

לטענתה, כאשר התקשרה לבית האבות לשם העברת המנוחה חזרה , בהתאם לדו"ח סיכום אשפוז, נאמר לה שרופאת בית האבות לא נמצאת ולכן ללא ההשגחה של הרופאה המקומית לא ניתן לקבלה. נמסר לה כי הרופאה תהיה למחרת בבוקר ובית האבות ישלח אמבולנס להחזרתה. לאור זאת, המנוחה נותרה בין כתלי בי"ח עם בנה (אחי התובעת).

ביום 29.3.12 בשעה 5:00 בבוקר נסעה התובעת לחו"ל כאשר בתאריך 30.3.12 נודע לה על מות אמה. בעקבות זאת שבה לארץ ביום 31.3.12 , כאשר משך כל טיסה 24 שעות. לטענתה, ההתדרדרות במצב בריאות אמה החל לאחר נסיעתה לחו"ל, זאת מפנה ל"סיכום פטירה" המצורף לכתב התביעה.

לאחר האירוע, התובעת טוענת, פנתה לנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין הוצאות כרטיס טיסה לארץ, על פי ס' 5.2 לפוליסה, וזו השיבה לה כי היא אינה זכאית לקבלת תגמולים אלו מאחר ותביעתה נכללת בגדר הסייגים 6.1 ו-6.2 הקבועים בפרק 6 לפוליסה כאשר סייג 6.1 קובע כי הנתבעת "..לא תשלם תביעה בגין אירוע הנובע ו/או קשור במצב בריאות שהטיפול בו היה צפוי במבוטח ו/או בן משפחה קרוב", וסייג 6.2 קובע כי הנתבעת "..לא תשלם תביעה בגין אירוע הנובע או קשור במצב בריאותי שבגינו היה בן משפחה קרוב בטיפול הרפואי, לרבות טיפול תרופתי בלבד, ו/או במעקב רפואי, בעת צאתה של התובעת לחו"ל ....או בגין החמרה ושינוי לרעה פתאומי ובלתי צפוי של מחלה שהייתה קיימת בעבר לפני צאת התובעת לחו"ל".

התקיימות סייגים אלו מסייגת התובעת בהפנייה למכתבה של ד"ר עדי ברוידה מהמחלקה הפנימית של בי"ח איכילוב אשר, לטענת התובעת, טיפלה במנוחה במהלך אישפוזה . לפיו המנוחה אושפזה עקב זיהום בדרכי נשימה עליונות ונפטרה בשל סיבוך רפואי אשר לא ניתן היה לצפות אותו מראש באזור אחר (דופן האגן והבטן) ובמערכת אחרת (מערכת העיכול לעומת מערכת דרכי הנשימה).

לטענתה, הנזכר לעיל ,שנקרא בשפה הרפואית המטומה בדופן הבטן ובאגן וזיהום סיסטמטי חריף, הוא מצב בריאות חדש אותו לא ניתן היה לצפות , אינו חלק ממחלות הרקע של אמה והתגלה לאחר צאת התובעת לחו"ל. כמו כן, טוענת היא, אף לפני צאתה לחו"ל חל שיפור במצבה של המנוחה והיא הייתה מיועדת להשתחרר מבי"ח ורק אחרי צאתה נפטרה המנוחה ולכן לא ניתן להחיל על מקרה זה סייגים אלו.

עוד טוענת כי סעיפים 6.1 ו-6.2 לפוליסה אינם מתייחסים למקרים של מוות כי אם למצב של החמרה במצב רפואי. לטענתה, הסעיפים המתייחסים למוות הם סעיפים 6.12.8 ו-6.12.9 לפוליסה בהסתמכה על פסיקתו של כב' השופט עבאס עאסי בת"ק (ירושלים) 22932-11-10 אברהם הררי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 4.5.11) שם נקבע האמור.

בהמשך לזאת, טוענת התובעת, כי בעוד ס' 6.12.8 לסייגי הפוליסה מתייחס למות של מבוטח כאשר הסייג הוא "מצב מחלתי קיים לפני צאת המבוטח לחו"ל", ס' 6.12.9 לסייגי הפוליסה המתייחס למות בן משפחה קרוב אינו כולל בתוכו סייג של "מצב מחלתי קיים לפני צאת המבוטח לחול".

כמו כן, טוענת התובעת כי סייגים 6.1 ו-6.2 מנוגדים לס' 38(א) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981 מאחר וחברת הביטוח התנתה תשלום למבוטח ב "החמרה ושינוי לרעה של מחלה שהייתה קיימת בעבר לפני צאת המבוטח לחו"ל..." הרחבה של האמור בס' 5(3) לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ"ב-1981.

בנוסף להחזר כרטיס הטיסה שרכזה לשם חזרה לארץ מבקשת התובעת פיצוי בגין עוגמת נפש מאחר ולטענתה, חברות ביטוח באופן עקבי לא משלמות תגמולי ביטוח בגין קיצור נסיעה בשל מחלה או מוות וכן, בשל ההתשה שעברה לטענתה כאשר פנתה לנתבעת מס' פעמים ונדחתה שוב ושוב.

מנגד טוענת הנתבעת כי מעולם לא נאמר לתובעת בשיחה הראשונית בינהם כי הפוליסה "מכסה הכל", קל וחומר נוכח הסייגים והחריגים הקיימים בפוליסה. באותה שיחה טוענת היא כי הומלץ לנתבעת להתעדכן דרך אתר האינטרנט בפרטי הפוליסה המלאים עד הגעת הפוליסה לביתה.

לטענתה, התובעת מודה כי קיבלה את הפוליסה קודם ליציאתה לחו"ל ולקרות אירוע הביטוח הנטען, מכאן שהייתה מודעת לתנאיי הפוליסה, חריגיה וסייגיה.

הנתבעת טוענת כי המנוחה הייתה קשישה סיעודית שהתגוררה בבית אבות סיעודי בשל מחלות רקע מגוונות, המנויות בכתב טענותיה , בהן סבלה.

המנוחה , לטענת הנתבעת, אומנם אושפזה בתאריך 20.3.12 בבי"ח איכילוב, עקב זיהום בדרכי הנשימה (כאשר חודש קודם לכך אושפזה בשל בעיה דומה) והייתה מיועדת לשחרור בשל שיפור במצבה, אך בפועל השחרור שנקבע ליום 28.3.12 נדחה ולבסוף היא לא שוחררה , נוכח התדרדרות חמורה במצבה. לטענת הנתבעת, ההתדרדרות במצבה נבע משטף דם שנוצר בדופן הבטן כתוצאה מהזרקת חומר בשם הפרין- תרופה מונעת קריש דם, שהוזרק למנוחה כדי למנוע היווצרות קריש דם בווריד עמוק ולתסחיף ריאתי – שני סיבוכים אותם חוותה בעבר. טוענת הנתבעת, שטף הדם שנוצר עקב הטיפול הנ"ל התפשט לאיברי הבטן הפנימיים, לכך מצרפת הנתבעת חוו"ד של רופא מומחה מטעמה.

עוד מוסיפה הנתבעת כי הפוליסה לא מכסה תביעה הנובעת או קשורה במצב בריאותי שהטיפול בו היה צפוי או במצב בריאות של בן משפחה קרוב שהיה קיים קודם לצאת המבוטח לחו"ל או במקרה של החמרה פתאומית של מחלה שהייתה קיימת בעבר לפני צאת המבוטח לחו"ל, כאמור בס' 6.1 ו-6.2 לפוליסה.